"Agrandar el combo": el dilema de los pacientes de pagar de más por la promesa de un tratamiento mejor

En el último tiempo se volvió más común que cuando el médico indica cierto tratamiento o intervención, el paciente tenga que elegir entre una serie de opciones de las que la supuestamente más superadora requiere pagar algo. Esto revierte un doble problema: para arrancar, tener el dinero. Además, el asunto nada menor de tener alguna clase de criterio en materia de costo-efectividad. Porque, ¿cómo podría saber yo -sin ninguna formación en salud- que si decido pagar estaré tomando una buena decisión? ¿Pagar es (siempre) necesariamente mejor?

Ejemplos, sobran. Cada lector tendrá el suyo, en esto de las oportunidades que la innovación tecnológica multiplica a cada minuto, y que el médico está obligado a informar, por más que ni el hospital, ni la obra social ni el plan más alto de la prepaga más exclusiva vayan a cubrir. Quien haya tenido un tema de salud importante por resolver,sabrá bien que lo que sigue en nada se parece a, por ejemplo, enfrentar al personal de la línea área cuando propone sumar unos dólares para estirar dos centímetros el ancho del asiento en modalidad confort-plus.

Es lo más parecido a «agrandar el combo», aunque difícilmente se pueda hablar de up-grade en estos ejemplos de salud. Por ejemplo, cuando el médico explica que el tratamiento oncológico estándar da buen pronóstico en casos como el propio, pero que también se podría probar con tal otra cosa que salió al mercado el año pasado y que acaba de llegar al país, y que el prestador por supuesto no cubre. O que para tal afección neurodegenerativa de un familiar existe un tratamiento buenísimo que demora mucho el deterioro, pero sólo funciona en la mitad de los casos, y para saber si usarlo o no lo ideal es hacer un estudio genético que sólo realiza un laboratorio en todo el país, que, desde ya, cobra algunos miles de dólares por la práctica.

Hay ejemplos menos graves: que en lugar de la lente bifocal se puede optar por la trifocal (nadie la cubre), pero “cuidado porque, si bien no volvés a usar anteojos en toda tu vida, a algunas personas les deja una suerte de aura molesta en la visión nocturna”. O que lo ideal para la artrosis de rodilla que impide caminar con soltura es probar con tal prótesis alemana que combina tales materiales y es mucho más versátil que las clásicas. Tampoco se cubre. O que para la cirugía de pólipos se pueden sumar unos mangos en favor del nuevo bisturí láser: la recuperación post-operatoria es más rápida pero la operación no la hace cualquiera. Se paga el instrumento. Se paga el médico.

En ciertos casos, para el paciente se vuelve muy difícil dilucidar entre una oportunidad de mejora real (por la que debe pagar) de una acción de marketing médico. Pero también se cruza un concepto que complejiza el todo, por el que a fines de los años 70 el economista y teórico de las ciencias sociales Herbert Alexander Simon recibió el premio Nobel de Economía. El estadounidense había hecho una investigación pionera relacionada a los procesos de toma de decisiones. Se centró en las organizaciones económicas, pero sus definiciones resuenan en el tema de estas líneas.

Simon dividió el acto de elegir en tres pasos que él definió como obligatorios. Por un lado, identificar y enumerar las alternativas disponibles. Por otro, determinar las consecuencias de cada una (lo más parecido a encolumnar “pros” y “contras”). El tercer paso es comparar los conjuntos de consecuencias, pero en términos de precisión y eficiencia, como para luego evaluar la mejor alternativa.

Para el plano teórico sonaba bien, pero Simon notó que ninguna empresa, organización o persona puede, en la vida real, cumplir acabadamente los tres pasos. Indefectiblemente, postuló, aparece un punto ciego, que en el plano de la salud es evidente: aun cuando uno conozca todas las alternativas a disposición para tratar cierta afección, es improbable que se puedan siquiera dimensionar las consecuencias reales en cada caso. Entonces, ¿hasta qué punto vale la pena pagar por esas opciones?

Un profesional de la salud que pidió reservar su nombre y ocupa un puesto gerencial en una de las prepagas más grandes del país opinó que es difícil reflexionar sobre el tema de estás líneas “omitiendo los problemas que causan las indefiniciones del PMO”. Se refirió, así, al Plan Médico Obligatorio, el listado de prestaciones de salud que los llamados “agentes del seguro de salud” deben cubrir. Esto es, obras sociales (incluyendo el PAMI, desde ya) y prepagas. No (paradójicamente) los hospitales públicos, donde hoy se atiende el 44% de la población, según datos del ODSA-UCA.

“Porque, ¿cuál es la diferencia entre tener un plan alto en una empresa de medicina prepaga y la cobertura de una obra social menor? Una cobertura es PMO más amenities, podríamos decir, y esas amenities definen cuestiones de calidad y acceso: acceso y calidad a cartillas de especialistas, sanatorios y centros de diagnóstico de mayor complejidad y calidad, que también pueden ofrecer mayor confort o ser más cercanos. Dicho esto, el problema de lo que hay que pagar de bolsillo por encima de la cobertura tiene que ver con una arista regulatoria”, explicó la fuente. La clave está en qué entiende cada quien por PMO.

“El PMO es una especie de lote sometido a la lluvia sin techo: entra todo. Por ejemplo, no dice ‘no incluye cirugía robótica‘. O, de las patologías cuya medicación debe cubrirse por completo, dice ‘todo lo autorizado por la ANMAT‘, pero esto es un problema con las nuevas drogas de alto costo, ya que se termina ahogando financieramente a los pagadores”.

Además, “como el PMO es muy flojito de papeles (la ley que lo estableció en los 90 es demasiado general y las últimas precisiones, producto de una resolución ministerial, está desactualizada), cada agente del seguro toma decisiones diferentes y algunos niegan o restringen el acceso. La mayoría de las obras sociales no llegan a financiar el PMO promedio, de modo que todas las nuevas tecnologías tienden a quedar afuera de la cobertura”. ¿Qué pasa con esas otras prestaciones? Van a parar todas a la misma bolsa: “Terminan consideradas como una amenity más, que implica pago de bolsillo. O, claro, a una judicialización en reclamo de la cobertura”.

Para la voz consultada, más rápido innovan las tecnologías sanitarias, más claro queda que la cobertura de base que deben dar los prestadores, el PMO, es una manta vieja y desactualizada, de límites perjudicialmente indefinidos.

En cumplimiento de una premisa ética que los médicos llaman “decisiones informadas”, deben ofrecerles a los pacientes todo lo que hay a disposición para tratar la condición de salud en cuestión (lo pague quien lo deba pagar). Ahora bien, ¿por qué cosas vale la pena pagar? Carlos Regazzoni, médico especialista en clínica médica y bioestadística y ex director del PAMI puso cifras sobre la mesa.

Regazzoni explicó que “hay estudios que muestran que, de todas las innovaciones que salen al mercado cada año, equipos o medicamentos nuevos, entre el 30% y el 50% finalmente no es lo que prometió ser: no es verdadera innovación. Hay muchos papers sobre en qué medida lo que sale al mercado no agrega beneficios reales. Así que uno de los puntos críticos en esto es entender que no necesariamente por ser más cara una supuesta innovación será mejor”.

Para el ex director del PAMI, la gran pregunta es “cómo garantizar niveles de atención amplios”, que en alguna medida evitarían tantas disyuntivas al paciente. “¿Qué países tienen una cobertura salud universal con la que el paciente no paga nada en el momento de la atención? Reino Unido, Francia, España, Italia y los países nórdicos. Los ciudadanos pagan impuestos, pero después no pagan nada más. Es un tema de modelo de financiamiento público”, señaló.

“En esos casos, la salud se paga con impuestos, pero cuando empezás a cambiar la forma de financiamiento, cambiás los niveles de cobertura y las decisiones las toma otro”. ¿Quién es ese otro? “Una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias”, uno de las cuentas pendientes de Argentina hace años, motivo de acalorados debates políticos, que este Gobierno prometió, pero tiene cajoneada hace tiempo en alguna oficina del Poder Ejecutivo.

Para Regazzoni, “cuando el gasto pasa a ser de bolsillo, las decisiones se empiezan a diluir y empieza el problema de qué tratamiento dar. Lo más eficiente es que las decisiones se tomen en forma centralizada, con protocolos claros, para que el ciudadano no tenga que decidir”.

Ahora bien, “¿cómo puede hacer Argentina para aumentar los niveles de cobertura que da hoy y que baje el gasto de bolsillo y la disyuntiva para el ciudadano?”, se preguntó el médico, y respondió: “Hay tres estrategias puntuales que Argentina podría aplicar, más un par más que se podrían sumar”.

El primer punto que definió es también un asunto polémico que enfrenta a las cámaras de laboratorios nacionales y extranjeros: “Los medicamentos biosimilares. En todos lados son aceptados como una solución posible frente al alto costo”.

En segundo lugar, insistió, la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, “que dependa de la ANMAT, donde está el personal calificado para evaluar seguridad, eficacia e impacto”. Clarín le repreguntó por este punto, ya que eso implicaría que las decisiones de cobertura las tome el ministro de turno (la ANMAT, en última instancia, orbita dentro del Ejecutivo nacional). Regazzoni concedió que sería un tema para conversar, pero remarcó que “debe ser personal totalmente calificado en la materia el que tome las decisiones”.

En tercer lugar, protocolos de tratamiento unificados: “Para ver cuán importante esto, basta tener en cuenta que Estados Unidos, los consensos de este tipo se debaten en comisiones del Congreso. Quién debe recibir qué tratamientos es un tema de máxima prioridad para el país, ya que la cuestión del costo-beneficio de dar una cobertura involucra un claro-oscuro muy delicado y se presta a litigiosidad. Es importante tener el máximo aval, con el apoyo de sociedades científicas, por ejemplo. Hablamos de protocolos de costo-efectividad que lleva años generar”.

A los biosimilares y la agencia que haga cumplir protocolos consensuados, se podría sumar, en cuarto lugar, la calidad de la atención: “Mejorás la calidad, bajás los costos y entonces podés aumentar los niveles de cobertura, para que baje el gasto de bolsillo adicional”.

El quinto punto, cerró Regazzoni, “es una hipótesis, pero es donde la salud mundial pone el foco: la incorporación de la inteligencia artificial en las gestión de enfermedades. Esto puede sumar calidad a las decisiones médicas, reducir tiempos administrativos, el fraude y, un tema importantísimo en Argentina, optimizar los métodos diagnósticos. Todo esto es un gran problema”.